Ein Notarzt sieht das Gesundheitssystem durch die Augen eines Patienten | Andere | 2018

Ein Notarzt sieht das Gesundheitssystem durch die Augen eines Patienten

Foto, Ocean Photography / Veer Images.

Ich kam nach einer Nachtschicht in der Notaufnahme in mein Haus in Toronto. Es war mittags an einem Herbstsamstag vor etwas über einem Jahr und es waren 31 Stunden vergangen, seit ich das letzte Mal geschlafen hatte. Ich wollte gerade ins Bett gehen, aber das Telefon klingelte.

Es war eine Krankenschwester, die vom Altersheim aus anrief, wo mein Vater, Sam Goldman, seit drei Jahren lebte. »Ich bin jetzt bei deinem Vater«, sagte sie. "Er fühlte sich heute Morgen müde und kam nicht zum Frühstücken ins Esszimmer."

Das Frühstück war eines der wenigen Dinge, die bei meinem Vater, der Altersheime als Gefängnisse für ältere Menschen ansah, immer noch ein Gefühl der Freude hervorriefen . "Er klagen über Schmerzen in der Brust", fuhr die Krankenschwester fort, bevor sie das Telefon an meinen Vater weitergab. Ich zuckte zusammen. Papa hatte ein Herzleiden.

"Papa, hast du jetzt Brustschmerzen?", Schrie ich in das Telefon. Mein Vater war ziemlich schwer zu hören. "Ich bin in den Waschraum gegangen", sagte er müde. "Ich will mich nur im Bett ausruhen." Das Non-Sequitur war typisch für Dad. Er war nicht kognitiv beeinträchtigt; er hatte es immer nur schwer gefunden, seine körperlichen Beschwerden zu beschreiben. Er war sogar mit seinen Ärzten ausweichend - als ob die Angabe einer Geschichte eine Verletzung der Privatsphäre wäre. "Ich denke, du solltest einen Krankenwagen rufen", sagte ich der Krankenschwester, als sie wieder ans Telefon ging.

Als ich auf das Altersheim im nördlichen Ende der Stadt zuging, dachte ich über die wahrscheinliche Diagnose der Symptome meines Vaters nach. Er konnte einen Herzinfarkt überleben - vorausgesetzt, der Schaden an seinem Herzen war begrenzt. Ich habe mich jeden Tag mit dieser Situation beschäftigt, aber plötzlich fühlte es sich anders an. Es war persönlich.

Bis 2021 wird fast jeder fünfte Kanadier 65 oder älter sein. Bis zum Jahr 2051 wird diese Zahl bei einem Viertel liegen, was bedeutet, dass ein bedeutender Teil der Bevölkerung von Herzkrankheiten bis hin zu Demenz kämpfen wird. Zu den Erkrankungen des Alters, fügen Sie Mobilitätsprobleme und psychologische Probleme, wie Depressionen und Angstzuständen, und Sie erhalten eine komplexe Palette von gesundheitlichen Bedenken, dass die meisten Ärzte schlecht ausgestattet sind, damit umzugehen. Es ist ein Problem, das auch jede Bevölkerungsgruppe betrifft, denn diejenigen von uns, die selbst nicht krank sind, werden bald diejenigen unterstützen, die es sind.

In den meisten Fällen sind Ärzte gut darin, die alltäglichen Dinge zu korrigieren, die mit den Menschen falsch laufen Körper. Was wir nicht so gut können, ist es, den Patienten zu verdeutlichen, dass die Behebung eines Problems nicht unbedingt ihre Qualität oder Lebensdauer verbessert. Es ist der seltene Arzt, der Patienten darauf vorbereitet, gut zu sterben, oder der sogar anerkennt, dass der Tod möglich ist, noch viel weniger unmittelbar bevorsteht. Dies ist ein wichtiges Thema, wenn es darum geht, wie Ärzte mit ihren Patienten interagieren - und obwohl ich seit mehr als 25 Jahren Arzt für Notfallmedizin bin, war es die Krankheit meines Vaters, die mir das Ausmaß des Problems verdeutlichte.

Dr. Brian Goldman (rechts) und sein Vater, Sam, im Jahr 2001.

Mein Vater war der meiste Zeit meines Lebens der gesündeste Typ, den ich kannte. Nicht gesund auf eine sportliche Art, aber er hatte eine gute Konstitution. Im Jahr 2010, kurz vor seinem 89. Geburtstag, hatte er seinen ersten Herzinfarkt, und es beraubte ihn seiner Vitalität. Kongestives Herzversagen nahm ihm den Atem, und alle paar Monate füllten sich seine Lungen mit Flüssigkeit, so dass er beinahe erstickte.

Die Vorboten eines drohenden Herzinfarkts - plötzliche Gewichtszunahme durch zurückbleibende Flüssigkeit, geschwollene Knöchel und Keuchen Klang zu seinem Atmen - war offensichtlich gewesen. Dennoch konnte ich meinen Vater nie dazu bringen, darauf zu achten.

Wie viele ältere Pflegekräfte hatte mein Vater seine Gesundheit vernachlässigt, während er sich um meine Mutter kümmerte, die sich im Endstadium der Alzheimer-Krankheit befand. Die Canadian Community Health Survey zeigt, dass mehr als ein Drittel der Kanadier ab 45 Jahren informelle oder unbezahlte Pflege für einen Senior bietet. (Wenn ihnen ein angemessenes Gehalt gezahlt würde, würde ihre Arbeit auf erstaunliche 25 Milliarden Dollar pro Jahr geschätzt werden.) 15 Jahre lang konzentrierte sich mein Vater auf die Bedürfnisse meiner Mutter auf Kosten seiner eigenen Gesundheit.

An den Tagen, an denen Papas Herz so schlecht wurde, konnte er kaum noch atmen, er würde es uns nicht mit so vielen Worten sagen. Meine Schwester und ich lernten, wachsam zu bleiben und auf zusätzliche Eleganz zu achten - ein subtiler, aber verlässlicher Hinweis auf drohendes Herzversagen. Wir würden ihn in die Notaufnahme bringen, wo Ärzte ihm starke Diuretika geben würden, um die Flüssigkeit aus seinen Lungen zu holen.

Vaters Genesung war nur eine vorübergehende Begnadigung, und ich wusste, dass seine Koronararterien ein erbsengroßes Gerinnsel waren Auslöser war der Herzinfarkt, der ihn mit ziemlicher Sicherheit tötete.

Geheimnisse und Lügen

Meine Schwester, Joanne und ich kamen gleichzeitig im Altersheim an. Die Sanitäter legten meinen Vater auf eine Trage und luden ihn in den Krankenwagen. Er sah bequem aus, als ob seine Schmerzen in der Brust verschwunden wären.

Als wir im Krankenhaus ankamen, brachte eine Dienstassistentin bereits ihren Vater aus dem Gang der Notaufnahme in eine Kabine. Ich bemerkte, dass er nicht so gut aussah wie zuvor. Als eine Krankenschwester ihn bat, sich aufzusetzen, explodierte seine Herzfrequenz. "Wie geht es dir in der Brust?", Fragte sie. "Nicht so schlecht", antwortete er.

Dann erschien ein Internist, den ich Miranda anrufen werde, und trug die ER-Karte meines Vaters. "Tief durchatmen, Mr. Goldman", sagte Miranda zu meinem Vater. Wie die Schwester vor ihr, gab Miranda schnell auf, viel von meinem Vater zu erfahren. Sie ging zur körperlichen Untersuchung. Meiner Erfahrung nach behandeln es nur wenige Ärzte, die Familienmitglieder der Kollegen zu behandeln - ich weiß, dass ich es immer hasste, mich um die Eltern meiner Kollegen zu kümmern, mit all ihren Fragen und Zweifeln über meinen klinischen Scharfsinn. Ich ließ sie nicht zurückraten.

"Dein Vater hat ein akutes Koronarsyndrom", sagte Miranda als meine Schwester und ich saßen auf Stühlen in einem Raum nicht weit von der Kabine unseres Vaters entfernt. Akutes Koronarsyndrom oder ACS, nennen wir einen Herzinfarkt. Es passiert, wenn die Blutzufuhr zum Herzmuskel plötzlich blockiert ist. Es gibt keinen guten Grund für die Namensänderung, abgesehen davon, dass Ärzte eine komplexe Terminologie erfinden, die die Bedeutung von Außenstehenden verschleiert.

Bei einem ACS gibt es drei Möglichkeiten, die Koronararterie zu entblocken: Angioplastie, koronare Bypassoperation oder gerinnungshemmende Droge. Miranda erwähnte keinen von ihnen. "Ich möchte deinem Vater Blutverdünner geben, um eine weitere Gerinnung der Herzkranzgefäße zu verhindern", sagte sie uns. "Und Nitrate, um mehr Sauerstoff in sein Herz zu bekommen."

Es fühlte sich seltsam an, am anderen Ende einer Konversation zu sein, die ich Hunderte, wenn nicht Tausende von Malen hatte. Ich habe die Information erhalten, als ich den jungen Arzt evaluierte, der es lieferte. Ärzte erhalten oft nur wenig Training, wie sie mit Patienten sprechen können, und haben erstaunlich wenig Einblick in die Art und Weise, wie sie mit Patienten umgehen. Eine wachsende Zahl von Forschungsergebnissen kommt zu dem Schluss, dass detailliertere, unkompliziertere und mitfühlende Erklärungen von Ärzten über ernsthafte Krankheiten und das Ende der Lebenszeit bedeuten, dass die Patienten tatsächlich eine bessere Lebensqualität haben, als sie gegen Ende des Lebens sind.

Meine Schwester nickte Miranda zu erklärte die Optionen. In der Zwischenzeit versuchte ich zu verarbeiten, was sie nicht sagte. Ärzte sind berüchtigt für Andeutungen, eine Angewohnheit, von der ich denke, dass sie von der Angst herrührt, dass man bei einer Diagnose oder Prognose zu sicher ist und sich dann als falsch erweist. Hinweise erlauben ein bisschen Spielraum. Anhaltspunkte, die ein Arzt macht, sind unklare Sprache und starker Gebrauch von Fachjargon. Der einzige Weg, um es zu durchschneiden, ist Fragen wie "Was heißt das?" Zu stellen, bis man entweder mehr Klarheit oder ein Eingeständnis von Ungewissheit bekommt. In diesem Fall könnte eine zweite Meinung angebracht sein.

Es mag sein Aus guten klinischen Gründen, dass ich meinem Vater nicht alle Behandlungsmöglichkeiten angeboten habe, fragte ich mich, ob es noch eine Sache gab, die nicht zur Diskussion gestellt wurde: sein Alter. Mit 92 Jahren hatte mein Vater seine besten Tage gesehen. Ärzte glauben wirklich, dass eine Operation bei Senioren zu riskant ist, aber die Grenze zwischen altersgerechter klinischer Entscheidungsfindung und Altersdiskriminierung ist oft sehr verschwommen.

Der Ageismus ist in der Kultur der Medizin ebenso weit verbreitet wie in der Gesellschaft im Allgemeinen. Studien zeigen, dass Senioren mit Herzinfarkt weniger wahrscheinlich Angioplastie oder koronaren Bypass bekommen, und wenn sie diese invasiven Eingriffe erhalten, warten sie oft deutlich länger als Patienten in ihrem halben Alter. "Wenn ich einen 50-Jährigen und einen 92-Jährigen im Reanimationsraum habe und beide meine Aufmerksamkeit brauchen, helfe ich dem 50-Jährigen", sagte mir einmal ein Kollege. "Manchmal musst du Entscheidungen treffen."

Geriatrie hat immer noch eine relativ niedrige Priorität in der medizinischen Schule, wo die Institutionen einen schlechten Job gemacht haben, Studenten zu rekrutieren, die sich gerne um Patienten wie meinen Vater kümmern.

"Wir werden Ihren Vater zu einem telemetrischen Bett auf dem Boden zulassen" Miranda sagte es uns. Der "Boden" bezieht sich auf die allgemeinen Stationen und nicht auf die besser ausgestattete - und besser überwachte - Herz-Kreislauf-Einheit (CCU), wo akute Herzpatienten normalerweise gehen. Trotzdem habe ich Mirandas Urteil nicht in Frage gestellt. Wie jedes andere Familienmitglied wollte ich, dass der Arzt recht hatte.

Um 19 Uhr wies Miranda meine Schwester und mich auf den Korridor neben Papas Zimmer. "Hast du darüber nachgedacht, was dein Vater möchte, wenn er einen Herzstillstand erleiden würde?", Fragte sie respektvoll und emotional distanziert. Als Vollmachten wurden wir gebeten, ein DNR-Formular zu unterzeichnen, das Miranda die Erlaubnis gab, nichts zu tun, sollte sein Herz aufhören, so wie es in den meisten Krankenhäusern geschieht. DNR ist die Abkürzung für "nicht reanimieren."

Ich war Hunderte von Malen in Mirandas Schuhen. Du versuchst, besorgt über den Patienten und die Familie zu sein, während du hoffst, dass die Entscheidung nicht in Stunden von angstvollem Hände-Wringen resultiert. Hier war ich auf der anderen Seite, in einem Flur eines geschäftigen ER, und es fühlte sich anders an - diese kluge und unerfahrene Frau, jung genug, um meine Tochter zu sein, bat meine Schwester und mich, Gott zu spielen.

Das DNR Dilemma

Im Jahr 2005 hat die American Heart Association die Initialen von DNR in DNAR geändert, was für "Reanimation nicht versuchen" steht. Der Begriff setzt sich in Kanada durch. Meiner Meinung nach ist die Hinzufügung des Wortes Versuch eine nützliche Erinnerung für alle Beteiligten, dass es nicht innerhalb der Befugnisse von Medizinern liegt, eine erfolgreiche Reanimation zu garantieren. In der Tat ist es genau das Gegenteil.

Eine Studie mit mehr als 2.600 Personen über 80 Jahren mit Herzstillstand, die außerhalb eines Krankenhauses stattfanden, zeigte, dass Patienten nur eine 3,3-prozentige Chance auf eine vollständige Genesung hatten. Je mehr Bedingungen Sie mit zunehmendem Alter erwerben, desto geringer ist die Wahrscheinlichkeit einer erfolgreichen Reanimation, und die meisten Ärzte glauben, dass es völlig sinnlos ist. Das einzige Ergebnis sind häufig gebrochene Rippen nach einem Versuch, einen osteoporotischen 90-Jährigen zu reanimieren - eine wirklich erschreckende Erfahrung, die ich beide erlebt und verursacht habe.

Obwohl Gesundheitsfachkräfte die Herz-Reanimation möglicherweise nicht durchführen wollen habe keine Wahl: Es ist weil Wiederbelebung die Standardoption ist. Wenn Sie eine neue Hüfte oder Krebs-Chemo wollen, bekommen Sie es nicht, es sei denn, ein Arzt empfiehlt es. Das Herz zu schockieren, zu lüften und eine ganze Reihe anderer "Last-Ditch" -Maßnahmen sind die einzigen Behandlungen, die Ärzte durchführen müssen, es sei denn, es wird ihnen erlaubt, dies nicht zu tun. Aus diesem Grund sieht eine DNR-Diskussion oft wie eine Verhandlung aus. Es ist ein Tanz, bei dem wir Ärzte hoffen, Patienten und ihre Familien dazu zu bringen, die Sinnlosigkeit des Eingreifens zu erkennen - und sie abzulegen. Der umgangssprachliche Begriff ist "die DNR bekommen", obwohl ich sogar gehört habe, dass er "den Deal schließt" und "den Verkauf macht". Am häufigsten sehen Familien die Dinge so, wie es der Arzt tut. Aber manchmal nicht, und dafür gibt es zwei gute Gründe. Erstens, Ärzte machen oft den Fehler, die DNR-Konversation in einen Doppelschlag zu verwandeln: Erstens, erzählen Sie der Familie, dass ihr Angehöriger wahrscheinlich sterben wird, und zweitens, nahe bei der DNR. Das ist in Ordnung, wenn die Familie auf den drohenden Tod ihres Angehörigen vorbereitet ist. Wenn nicht, wird der Schock, dass der Tod unmittelbar bevorsteht, so groß sein, dass eine Diskussion über DNR fast unmöglich wird.

Zweitens leben wir in einer den Tod leugnenden Kultur. Für manche Familien ist es normal, dass sie sich weigern zu sehen, wie nahe ihre Angehörigen dem Sterben sind. Es wäre so viel besser, wenn alle diese Dinge im Voraus entscheiden würden, aber das passiert selten. Und wenn es keine Begegnung gibt, entsteht ein Konflikt. Letztes Jahr hat eine Familie ein Krankenhaus in Toronto und zwei Ärzte für 1 Million Dollar verklagt. Die Behauptung war, dass die Ärzte eine DNR gegen die Wünsche der Familie verhängt hätten. In dem Fall, der vor den Gerichten steht, geht es darum, ob Ärzte oder Patienten das letzte Wort über DNR-Anordnungen haben.

Da es bei DNR-Entscheidungen so viel Drama gibt, versuchen Ärzte manchmal sowohl die Reanimation als auch den möglichen Konflikt mit Familien zu vermeiden, indem sie auf etwas zurückgreifen, das in Krankenhauskreisen als "langsamer Code" bekannt ist. Im Gegensatz zu einem echten "vollen Code", bei dem Ärzte Rennen um den Patienten, in einem langsamen Code, gehen sie. Sie sind langsam bei jedem Eingriff, von CPR bis zur Defibrillation. Für Familien sieht ein langsamer Code wie der echte Deal aus. Aber die reduzierte Geschwindigkeit bedeutet, dass genügend Zeit vergeht, um praktisch sicherzustellen, dass das Herz und das Gehirn des Patienten mehr als lang genug von Sauerstoff befreit sind, dass der Tod unvermeidbar ist. Langsame Codes sind trügerisch und unethisch, aber es ist schwer, einen Arzt zu finden, der keinen langsamen Code gesehen oder gehört hat, wenn er nicht an einem Code teilnimmt. Warum tun sie das? Manche Ärzte können es nicht ertragen, mit der Familie zu streiten. Es ist einfacher, den Tod auf natürliche Weise passieren zu lassen.

Eine Frage von Leben und Tod

Es gibt noch eine andere Art von Täuschung, mit der sich einige Ärzte bei der Behandlung kritischer Patienten beschäftigen. Gelegentlich setzen Ärzte und Krankenschwestern "nicht wiederbeleben" mit "nicht behandeln", Blutdruck und Diabetes Medikamente, Antibiotika und sogar intravenöse Flüssigkeiten zurückhalten. Es war dieser Gedanke, der kurz in meinem Kopf flackerte, als meine Schwester und ich uns außerhalb des Zimmers meines Vaters ansahen. Wir hatten Dad ein halbes Dutzend Mal mit Herzversagen ins Krankenhaus gebracht, ohne eine DNR zu unterschreiben. Diese Zeit war anders. Von der Tür aus konnte ich sehen, wie zerbrechlich er geworden war.

"Papa würde keine Wiederbelebung wünschen, wenn sein Herz aufhört", sagte ich zu meiner Schwester. Vielleicht kanalisierte ich die Sinnlosigkeit meiner Kollegen und meiner Meinung nach, HLW bei älteren Patienten durchzuführen. Vielleicht versuchte ich, den Moment so schnell wie möglich zu überwinden, indem ich seine emotionale Bedeutung leugnete. "Ich stimme zu", sagte meine Schwester und nahm etwas, was wie eine reife Vorgehensweise aussah.

"Ich denke, es ist eine gute Entscheidung", sagte Miranda. "Hoffen wir, dass es nicht so weit kommt." Zu dieser Zeit schien es das Richtige zu sein.

Um 10 Uhr war ich mehr als 40 Stunden wach. Ein Krankenhaus-Service-Assistent hatte meinen Vater gerade auf die Kardiologie gebracht. Meine Frau, Tamara, kam zu uns, als meine Schwester und ich eine lange Liste von Fragen über die Lieblingsspeisen meines Vaters und seine Stuhlgewohnheiten beantworteten. Ich konnte kaum stehen, geschweige denn denken. Um 10:30 Uhr sagte mir mein Vater, ich solle nach Hause gehen. "Bist du sicher?" Fragte ich ihn. "Ich möchte mich ausruhen", antwortete er.

Dad sah Tamara an und blies Küsse auf sie. Ich murmelte Auf Wiedersehen und machte einen Schritt zur Tür. Dann blieb ich stehen und sah meinen Vater an. Papa hat mir nie die Worte "Ich liebe dich" gesagt. In seiner Welt hast du es nicht gesagt. Du hast es gezeigt. In der Sorge um unsere Mutter hatte Vater seine unerschütterliche Hingabe an sie gezeigt.

Ich ging zurück zum Bett meines Vaters, küsste ihn auf die Stirn und sagte: "Ich liebe dich." Ich erinnere mich nicht an die Heimfahrt. Ich bin sofort eingeschlafen, als mein Kopf auf das Kissen fiel.

"Brian." In diesem Zwielicht zwischen Träumen und Wachheit dachte ich, ich hätte meinen Namen gehört. "Brian." Diesmal spürte ich, wie mich jemand schüttelte. Tamara hatte einen gequälten Gesichtsausdruck. "Er ist weg, oder?", Fragte ich. Ich war überrascht über meine Fassung. Es war 2 Uhr morgens, ich hatte den Tod meines Vaters verpasst.

Als wir zurück ins Krankenhaus kamen, sah Dad heiter aus. Der Kampf zu gehen, getrennt von unserer Mutter zu leben, zu atmen war verschwunden. Seine Mundwinkel verzogen sich zu einem leisen Lächeln, als wollte er sagen, dass sein erster Blick auf den Tod in Ordnung war.

Ich schaute tief in dieses Gesicht und versuchte zu verstehen, dass der Mann, der mein ganzes Leben bestanden hatte, verschwunden war Während ich mich verfluchte, dass ich nicht da war, als er starb. So oft hatte ich den drohenden Tod auf den Gesichtern der Väter anderer Menschen gesehen. Wie konnte ich es vermissen, es bei meinem Vater zu sehen?

Miranda kam herein und trug einen Anzug. "Sein Herz wurde langsamer", sagte sie. "Sein Blutdruck ist gesunken. Wir haben versucht, dich zu erreichen. "Sie hatte die defensive Einstellung, die ich oft bei einem Tod vor Augen hatte - sie bereitete sich auf einen wütenden Ausbruch von mir vor. Ihre Sorgen schienen sinnlos, da mein Vater tot war. Ich wollte nur, dass sie geht. "Danke, dass du dich um meinen Vater gekümmert hast", sagte ich zu ihr.

In den folgenden Wochen dachte ich über unsere Entscheidung nach, dem DNR zuzustimmen. Hat das Miranda die stillschweigende Erlaubnis gegeben, nichts zu tun, mit seinem Leben auf der Linie? Glaubte sie, sein Fortbestehen sei zwecklos? War sie so unwissend wie ich, dass er so nahe am Tod war?

Ich würde gerne glauben, dass meine Erfahrung mit meinem Vater mich zu einem besseren Arzt gemacht hat. Wenn ich einen Patienten in einer Notlage sehe, erzähle ich den Familienmitgliedern so freundlich und doch so direkt wie möglich. Ich tippe nicht mehr.

Aber ich bin nur ein Typ. Wir brauchen bessere Ausbildung, um schlechte Nachrichten zu brechen und Familien dabei zu helfen, am Ende ihres Lebens Entscheidungen im besten Interesse ihrer Lieben zu treffen. In einer frenetischen Notaufnahme ist es fast unmöglich, sich die Zeit zu nehmen, die notwendig ist, um den Familien in Krisen Prognosen zu erklären. Krankenhäuser benötigen zusätzliche Sozialarbeiter und andere Fachkräfte, die sowohl die Zeit als auch das Training haben, um Familien die psychologische Unterstützung zu bieten, die sie benötigen, um die schwierigste Zeit durchzustehen. Immer mehr von uns werden älter. Es wäre so viel besser, wenn wir alle offen darüber reden könnten, was wir wollen und erwarten, bevor wir das Ende des Lebens erreichen, anstatt die Diskussion auf unbestimmte Zeit zu beschränken.

Was meinen Vater angeht, habe ich nur ein leichtes Lächeln auf seinem Gesicht, um mich zu trösten. Ich denke, er wusste genau, was los war. Er wäre gerne zu Hause in seinem eigenen Bett gestorben. Als ich hörte, dass ich dich liebe, gab ich ihm die Erlaubnis loszulassen. Uns nach Hause zu schicken war seine letzte Chance, seinen Willen auszuüben - und uns zu sagen, dass der Tod Teil des Lebens ist.

Brian Goldman ist seit 25 Jahren in Toronto Arzt für Notfälle. Er ist der Gastgeber von

White Coat, Black Art bei CBC Radio und der Autor von The Night Shift: Das Leben im Herzen der Notaufnahme und die geheime Sprache der Ärzte: Cracking the Code of Hospital Slang. Lesen Sie einen Auszug aus seinem Buch zum Verständnis der Sprache, die Ärzte in Krankenhäusern verwenden.

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